自FDA针对抗精神病药发布黑框警告，提示此类药物可升高痴呆相关精神病老年患者的死亡风险之后，这一年龄群体的抗精神病药使用始终存在争议。包括双丙戊酸盐在内的备选治疗有时被超适应征使用，以控制老年痴呆患者的激越症状；而对于痴呆或非痴呆老年患者而言，使用抗精神病药常常是个绕不过去的槛。

目前，由于可能造成致死性的心律失常，医源性QTc延长仍是使用多种抗精神病药时需要提防的问题之一。很多老年人需要使用抗精神病药，但却为此招致心脏方面的问题，这也向我们提出了一个问题：如何治疗存在QTc间期延长的精神病性障碍或谵妄患者？一项发表于《临床精神病学杂志》的研究中，纽约西奈山伊坎医学院及MemorialSloanKettering癌症中心的研究者提供了以下病例：

病例

A女士，80岁，白人，离异，既往罹患DSM-IV-TR分裂情感性障碍双相型，并有高血压病史。患者常年使用阿立哌唑10mg/d及氟西汀20mg/d治疗其精神科疾病，同时服用赖诺普利5mg/d、辛伐他汀10mg/d及阿司匹林81mg/d。

年5月，针对深静脉血栓的复诊时，A女士出现了新的心电图改变，包括V1-V6、I、aVL导联T波倒置，心肌灌注成像提示心尖运动异常，提示一次新的心肌梗死。A女士随即被收入院，停用阿立哌唑，继续氟西汀维持治疗。患者的QTc间期由心梗前的ms左右延长至心梗后的ms，复查心电图仍是如此，考虑为心梗所致。其他已知的与QTc间期延长相关的危险因素仅有年老、性别因素，以及氟西汀，但该药此前并未显示出针对该患者QTc间期的效应。电解质显示血钾和血镁水平正常。通过使用切线法及Bazett公式，医生针对V5导联QTc间期进行了手动测算。

停用阿立哌唑2周后，患者出现了偏执症状，进而需要精神科住院治疗。其心电图仍提示QTc间期延长，范围介于ms至ms之间，而此时患者并没有使用任何抗精神病药、抗心律失常药或其他与QTc间期延长可能有关的药物。有极少的证据提示氟西汀可能延长QTc间期，但在此例患者身上从未发生过。

经过深思熟虑后，患者重新启动了阿立哌唑治疗，并滴定至15mg/d，这一剂量高于其维持治疗剂量（10mg/d），以控制其急性精神病性症状。随后30天内，患者每天均接受心电图检查，其QTc间期由ms逐渐缩短至ms。剂量为15mg/d时，患者阿立哌唑的血药浓度ng/mL，活性代谢产物脱氢阿立哌唑为ng/mL，高出治疗浓度窗。

讨论

本病例提示，对于心梗后QTc间期延长的老年患者而言，阿立哌唑可能是一个相对安全的精神病治疗选择。需要指出的是，年的一项研究中，作者将阿立哌唑视为导致一名42岁男子尖端扭转型室性心动过速（TdP）的嫌疑之一。该男子罹患2型糖尿病，正在服用法莫替丁，且既往无广泛严重的心脏疾病，而联用法莫替丁可能是QTc间期延长原因的一个混杂因素。

所有抗精神病药均存在导致严重不良反应的风险；其中，导致QTc间期延长的累积危险因素必须加以重视。据相关报告，抗精神病药相关TdP的发生率为10-15次/10,人年。鉴于某些抗精神病药相关的QTc间期延长风险存在量效关系，因此有效的预防策略包括使用最低有效剂量，以及考虑潜在药物相互作用导致血药浓度升高的风险。如本病例中，氟西汀可抑制CYP3A4及2D6，也是患者所联用的药物中唯一具有上述效应的。

此前有报告称，在非典型抗精神病药中，阿立哌唑导致QTc间期延长的效应最轻，甚至可能缩短QTc间期。本例患者QTc间期的延长可能与心室功能的恢复相关，而阿立哌唑的心律效应可能并未影响这一进程。该药对心脏传导系统无显著影响，使其成为老年精神病患者的一种较为理想的治疗选择。

医脉通编译，转载请注明出处。

赞赏

长按







































北京治疗白癜风的最好医院
儿童白癜风早期症状


欢迎转载,转载请注明原文网址：http://www.pkbmv.com/zzygc/8203.html